Часть 0. Предисловие
Часть 1. Два взгляда на "человеческую ошибку"

Это перевод Полевого руководства по пониманию человеческой ошибки Сидни Деккера. На мой взгляд — всем, кто работает с людьми необходимо прочитать эту книгу.

Кроме этого решил добавить свои комментарии по тексту.

Перевод не литературный, а просто чтобы понять текст. Так что если будут комментарии по тексту — присылайте.

PS. В тексте будут ошибки. Все они мои, некоторые сделаны специально.

Добро пожаловать в новое издание Полевого руководства по пониманию «человеческой ошибки». Как и два предыдущих издания, руководство помогает различать «старый взгляд» и «новый взгляд» на «человеческую ошибку»:

• В старом взгляде «человеческие ошибки» являются причиной большинства проблем. Люди, с этой точки зрения, — это проблема, которую нужно контролировать. Поведение людей — то, что нужно контролировать, то, что нужно изменить. Некоторые считают, что нужно начинать с отношения людей, потому что оно влияет на их поведение. Поэтому начинают формировать правильное отношение с помощью плакатов, кампаний и санкций, надеясь, что это повлияет на поведение и уменьшит количество ошибок. Можно даже применить санкции к некоторым людям в «культуре справедливости» (хотя, как правило, нет доказательств того, что что-либо из этого работает).

• В новом взгляде поведение, которое мы называем «человеческой ошибкой», не является причиной проблем. Это следствие, эффект, симптом проблем, которые находятся глубже внутри вашей организации. Новый взгляд предполагает, что люди не приходят на работу, чтобы плохо выполнять свои обязанности. Поэтому, когда возникают негативные последствия, необходимо смотреть не только на самих людей, но и на условия, в которых они работают. Вы и ваша организация вполне можете способствовать созданию этих условий. Если оставить эти условия неизменными, тот же негативный результат может повториться — независимо от того, сколько санкций вы введете, сколько плакатов развешаете или сколько кампаний по повышению осведомленности о безопасности запустите.

Разделение подходов на «старый» и «новый» — это слишком бинарный или упрощенный способ осмысления такой сложной проблемы, как «человеческая ошибка». Но это может расширить ваше понимание этой проблемы. Это показывает, что находится на обоих пределах этого пространства. И это дает вам язык или концепции для описания того, что происходит на этих пределах и между ними. Не позволяйте себе слишком легко поддаваться влиянию какой-либо точки зрения или перспективы. Вероятно, у вас есть много опыта и историй, которые подсказывают, что ваша точка зрения могла быть верной с самого начала.

Но дайте себе обещание:

• дисциплинировать себя, чтобы критически осмысливать проблему «человеческой ошибки». Убедитесь, что вы задаете все необходимые вопросы, а затем задавайте еще.
• не радуйтесь преждевременному разрешению проблемы «человеческой ошибки». Не принимайте простые ответы за верные.
• обязательно спрашивайте «неужели?» всякий раз, когда вы или другие люди, кажется, пришли к заключению о «человеческой ошибке». Делайте это постоянно. Никогда не переставайте задавать вопросы.
• используйте различия между старой и новой точками зрения, чтобы по-новому взглянуть на проблемы в вашей среде и обстановке. Используйте это, чтобы определить, на каком этапе могут находиться другие люди в своих размышлениях о «человеческой ошибке».
• Используйте это сравнение, чтобы активно способствовать более продуктивному диалогу о «человеческой ошибке» — не тому, где вы обязательно хотите быть правыми всегда, а тому, который заставляет других людей остановиться, задать вопросы и подумать.

Таблица 1 Сравнение старого и нового взглядов на «человеческую ошибку»

Пообещайте себе и своей организации улучшить ситуацию с проблемой «человеческих ошибок». Способ восприятия (точка зрения) иногда ошибочно принимают за образ жизни (реальность). Это приводит к тому, что люди говорят: «Мы не можем измениться. Мы такие, какие есть. Таков мир». Но, конечно, вы можете измениться. И они могут измениться. Это начинается с того, что мы начинаем смотреть на вещи по-другому. Это начинается с того, что вы говорите о вещах по-другому, используете другой язык, принимаете другую точку зрения.


Морское и портовое управление Сингапура (MPA) завершило расследование трех отдельных столкновений коммерческих судов в Сингапуре и его окрестностях, произошедших в течение двух недель в начале этого года, установив, что причиной стали человеческая ошибка и некачественное суждение.

После трех столкновений, каждое из которых привело к разливам нефти, Морское и портовое управление Сингапура (MPA) провело расследование, чтобы определить причины инцидентов и выяснить, не были ли какие-либо системные проблемы, которые привели к серии инцидентов. Во всех трех столкновениях произошла утечка нефти, но никто из членов экипажа не пострадал.

MPA установило, что во всех трех случаях наблюдалась недостаточная осведомленность экипажей на мостике, включая капитанов, о ситуации на море, несмотря на то, что Центр управления портовыми операциями MPA (POCC) предоставлял вахтенным на мостике рекомендации и предупреждения о ситуации на море. Управление морского порта Сингапура (MPA) заявило, что команды на мостике также не использовали автоматическую идентификационную систему (AIS), автоматическую радиолокационную систему построения маршрутов (ARPA), радар и электронную систему отображения и информации на картах (ECDIS) для предотвращения столкновений.

В отношении членов вахтенных команд, включая лоцманов, будут приняты соответствующие дисциплинарные меры за нарушение соответствующих правил, заявило MPA. Существующие системы и процедуры, внедренные MPA, помогли поддерживать низкий уровень инцидентов.

Представляя свои выводы, MPA организовало диалог с более чем 150 представителями судоходного сообщества, чтобы проинформировать их о ходе расследования и мерах по повышению безопасности судоходства в регионе.

«MPA уделяет большое внимание безопасности судоходства и серьезно относится к любым инцидентам в водах Сингапура», — заявил глава MPA. «В дальнейшем мы будем более тесно сотрудничать со всеми нашими отраслевыми партнерами, чтобы пересмотреть наши процедуры управления безопасностью и внедрить дополнительные меры для повышения безопасности судоходства. Мы также без колебаний будем принимать соответствующие меры против тех, кто нарушает наши правила безопасности».

Вы можете помочь изменить подход вашей организации к проблеме «человеческих ошибок». Это начинается с задавания вопросов, рассмотрения вещей с другой точки зрения и использования другой терминологии.

Это издание не только расширено, но и реорганизовано и упрощено по сравнению с предыдущим. Вместо большего количества частей, это издание сфокусировано на более общих проблемах, проблемы, которые разделяют читатели «Полевого руководства». Например, как можно различить разные точки зрения на «человеческие ошибки»? Что вам нужно для нового подхода к расследованию «человеческих ошибок»? Как выглядит эффективный отдел безопасности, и как вы можете помочь создать культуру безопасности в вашей организации?

В этом новом издании вы найдете расширенные обсуждения сложных вопросов, которые задавали мне читатели из предыдущих изданий. Вот лишь некоторые из них:

• «Новый взгляд» хорош. Но как быть с идиотами в моей организации?
• Могу ли я действительно нанять каких-нибудь консультантов, чтобы внедрить программу «культуры справедливости»?
• Как привлечь людей к ответственности, не внушая им страха?
• Что я могу сделать, чтобы поддерживать вовлеченность людей в вопросы безопасности, когда долгое время ничего рискованного не происходило?
• Что мы можем сделать для повышения безопасности, помимо управления риском негативных событий?
• Что означает устойчивость?

Эти и многие другие вопросы рассматриваются в этом третьем издании. Вы также найдете рекомендации о том, что делать или куда двигаться дальше в изучении «Нового взгляда».

Обратите внимание, что «человеческая ошибка» заключена в кавычки. Кавычки должны были быть там с самого начала. «Человеческая ошибка», в конце концов, — это не более чем термин. Это суждение. Это ярлык, которое мы проставляем постфактум, о поведении других людей или о своем собственном.
Одно из первых исследований «человеческой ошибки» в 1947 году, уже тогда заключало этот ярлык в кавычки. Пол Фиттс и Ричард Джонс, опираясь на новаторские работы таких людей, как Альфонс Шапанис¹, хотели лучше понять, как конструкция и расположение органов управления в кабине пилота влияют на типы ошибок, которые совершают пилоты. Используя записанные интервью и письменные отчеты, они собрали корпус рассказов об ошибках в использовании органов управления самолета². 

Пилотам из Командования материально-технического обеспечения ВВС, Командования подготовки ВВС и Института технологий ВВС армии, а также бывшим пилотам был задан следующий вопрос: «Подробно опишите ошибки в работе органов управления в кабине пилота, органов управления полетом, органов управления двигателем, тумблерного переключателя, селекторного переключателя, триммера и т. д., допущенную вами или другим человеком, за которым вы наблюдали в тот момент» (стр. 332). Практически все пилоты ВВС армии, независимо от опыта и навыков, сообщили, что иногда допускали ошибки в использовании органов управления в кабине пилота. Вот один из таких отчетов пилотов:

«Мы совершили обычный взлет на тяжело загруженном F-13. После отрыва от земли я дал сигнал второму пилоту убрать шасси. Самолёт начал опускаться обратно к земле, когда вместо шасси были убраны закрылки. Управление рулём высоты было достаточным, чтобы предотвратить повторное касание земли, и скорость полёта поддерживалась. Второй пилот, пытаясь убрать шасси, не смог активировать два предохранительных фиксатора на выключателе шасси, и мне пришлось использовать этот выключатель, чтобы поднять шасси. Всё было бы в порядке, если бы в этот момент не заглох первый двигатель. Полный руль направления и элероны не позволяли поддерживать курсовую устойчивость, а скорость и высота не позволяли уменьшить мощность на противоположной стороне. По мере уборки шасси скорость достаточно увеличилась, чтобы я смог поддерживать курсовую устойчивость и, наконец, набрать несколько футов высоты. Сочетание этих трудностей едва не привело к катастрофе. Я считаю, что ошибка с поднятием закрылков вместо шасси была вызвана неопытностью второго пилота и расположением двух выключателей. Члены моей эскадрильи неоднократно сообщали о подобных ошибках, когда находились заграницей, хотя ни одна авария, как известно, не была вызвана ими. Однако это может привести к очень опасным ситуациям, особенно в сочетании с другими сбоями.

«Человеческая ошибка» — это не более чем ярлык. Это суждение. Это приписывание, которое мы делаем постфактум, о поведении других людей или о своем собственном.

Фиттс и Джонс назвали свою статью «Анализ факторов, способствующих 460 случаям «ошибок пилота» при управлении самолетом». «Ошибка пилота» была взята в кавычки — это указывало на сомнение исследователей в достоверности этого термина. С тех пор это открытие было многократно подтверждено. Приписывание «человеческой ошибки» зависит от точки зрения. То, что для одних является «человеческой ошибкой», для других — нормальным поведением или даже вложением в устойчивость (resilience - способность возвращаться в исходное состояние).

Рассмотрим исследование, проведенное Холлнагелем и Амальберти в 2001 году³. Цель заключалась в тестировании нового инструмента подсчета ошибок в управлении воздушным движением. Метод предполагал, что наблюдатели должны подсчитывать и классифицировать ошибки с помощью таксономии, предложенной разработчиками.

Метод был протестирован в полевых условиях парами, состоящими из психологов и авиадиспетчеров, изучавших работу авиадиспетчеров в режиме реального времени. Практикующие специалисты и психологи были обучены использовать инструмент одинаково. Но, несмотря на эту общую подготовку, наблюдались большие различия в количестве и типах ошибок, которые наблюдала каждая из двух групп. Обе группы сошлись лишь в небольшоим количестве ошибок. Авиадиспетчеры, как правило, полагались на внешние условия работы (например, интерфейсы, персонал и доступное время) для обозначения и классификации ошибок. Психологи, напротив, предпочитали локализовать ошибку где-то в предполагаемых областях сознания (например, в рабочей памяти) или в каком-либо психическом состоянии (например, в провалах внимания).

Что наиболее важно, авиадиспетчеры, которые фактически выполняли работу, могли сказать кодировщикам ошибок, что все они ошиблись. Наблюдаемые «человеческие ошибки» не были ошибками для тех, кто их «совершал». Вместо этого, поведение, которое другие — не выполнявшие работу в тот момент — воспринимали как ошибки, оказалось целенаправленной стратегией, предназначенные для управления тонкими операционными проблемами или предвиденными ситуациями, которые счетчики ошибок не заметили бы и не поняли бы, даже если бы заметили. То, что поначалу казалось простым явлением, «человеческой ошибкой», на самом деле было проявлением человеческого опыта. Это были показатели устойчивости: когда операторы в процессе работы распознавали, усваивали и адаптировались к вызовам, которые, как они знали, будут оказывать на них давление в других областях, сдвигать границы или создавать проблемы в будущем. Ничто из этого — действительно критически важного для обеспечения безопасности — никогда не было бы видно в инструменте, предназначенном для подсчета «человеческих ошибок».

Вернемся к исследованию Фиттса и Джонса 1947 года. Вот как начиналась их статья: «должно быть возможно исключить значительную долю так называемых аварий, связанных с «ошибками пилота», путем проектирования оборудования в соответствии с человеческими потребностями»⁴. «Ошибка пилота» снова была взята в кавычки, и после ее надлежащего исследования решения стали довольно очевидными. Суть заключалась не в «Ошибке пилота». Это лишь симптом проблемы, а не ее причина. Это отправная точка. Решение заключалось не в том, чтобы говорить пилотам не совершать ошибок. Скорее, утверждали Фиттс и Джонс, мы должны изменить инструменты, исправить условия, в которых работают люди, и таким образом мы сможем устранить ошибки людей, которые имеют дело с этими инструментами. В конце концов, навыки и опыт мало влияют на количество «ошибок»: улучшение обучения или дисциплины людей не окажет существенного влияния. Скорее, изменив среду, вы измените поведение, которое в ней происходит. Обратите также внимание, что Фиттс и Джонс не называли эти эпизоды «неудачами». Вместо этого они использовали нейтральный термин «опыт». Мы все могли бы многому научиться у них, у их понимания.

У меня был студент, который участвовал в расследовании аварии на взлетно-посадочной полосе в качестве представителя профсоюза пилотов. В результате аварии погибли 49 человек. В момент аварии в аэропорту велись строительные работы. «Везде не горит свет», — заметил один пилот другому, когда они приземлились накануне вечером. Кроме того, наземные навигационные карты, которыми располагали пилоты, не соответствовали временной схеме рулежных дорожек. Указатели рулежных дорожек на постоянно меняющемся рельефе аэропорта стали вводить в заблуждение, а изображения рулежных дорожек на картах, доступных в кабине пилотов, были неверными. В темноте раннего утра два пилота начали разбег с взлетно-посадочной полосы, которая находилась близко к их намеченной. Но полоса, на которой они оказались, оказалась слишком короткой.

Более поздний аудиторский отчет за год, в котором произошла авария, показал, что более полумиллиона долларов исчезло из-за сомнительных или необоснованных расходов руководства аэропорта. В эту сумму входили спортивное оборудование, пропавшие впоследствии произведения искусства, внушительный счет в стриптиз-клубе, DVD-диски, видеоигры и возмещение расходов, за которые менеджеры уже получили оплату. Когда вы перестраивате аэропорт, полмиллиона долларов может показаться небольшой суммой. Но на эти деньги можно было бы купить несколько новых лампочек для рулежных дорожек и указатели, чтобы направлять бригады к нужной взлетно-посадочной полосе.

Однако ничто из этого так и не попало в расследование. Вместо этого следователи установили, что «вероятной причиной этой аварии стало то, что члены экипажа не использовали имеющиеся ориентиры и средства для определения местоположения самолета на поверхности аэропорта во время руления, а также не проверили и не убедились, что самолет находится на правильной взлетно-посадочной полосе перед взлетом. К аварии также способствовали не относящиеся к делу разговоры членов экипажа во время руления, которые привели к потере ориентации в пространстве».

Иногда нам кажется, что мы забываем или отказываемся от всего, чему нас учили Фиттс и Джонс более полувека назад:

• Заключите «человеческую ошибку» в кавычки, потому что это всего лишь атрибуция постфактум.
• Поймите, что эта атрибуция является отправной точкой, а не заключением расследования.
• Не используйте слово «неудача», а используйте «опыт» для описания эпизода, когда что-то пошло не так.

Вместо этого, современные расследования, СМИ и другие часто придумывают новые ярлыки для «человеческой ошибки» (например: «потеря ориентации в пространстве»), и останавливаются, когда удовлетворяют свое желание обвинить оператора на передовой линии в его «неудачах» в выполнении того или иного действия (что, задним числом, так очевидно).

Когда дело касается безопасности, фокус «человеческой ошибке» приводит вас и вашу организацию к множеству неправильных действий. Однако вы можете использовать восприятие «человеческой ошибки» в своих интересах. Если люди обеспокоены проблемой «человеческой ошибки», вы можете воспользоваться направить свою организацию и других к конструктивным способам мышления о безопасности и риске. Вот некоторые причины, по которым следует отвлечь людей от ярлыка «человеческая ошибка»:

• Фокус на «человеческой ошибке» очень быстро превращается в фокус на людях как на причине проблем с безопасностью и что люди являются объектом вмешательства. Но давно уже доказано, что это незначительно усиливает безопасность, так как увольнение одного человека не устраняет условия, которые привели к возникновению проблем.
• Фокус на «человеческой ошибке» подпитывает сам себя. Мы придумываем новые названия для этих «человеческих ошибок». Как мне сказала одна менеджер, большинство травм на ее заводе вызваны небрежностью рабочих, невнимательностью, несоблюдением правил и отвлечением внимания. Многие расследования теперь говорят о том, что люди «потеряли ситуационную осведомленность», а не обвиняют в происшествиях ошибки операторов. Одна из популярных моделей построена вокруг «небезопасных действий» рабочих. Ничего нового в этом нет. Все это — способы сказать «человеческая ошибка». Другой способ, которым «человеческая ошибка» подпитывает саму себя, — это поиск других людей, которых можно обвинить в ошибке. Некоторые инструменты или книги по управлению «человеческими ошибками», например, советуют искать недостаточный надзор, ненадлежащее техническое обслуживание, ошибочных лиц, принимающих решения, или некомпетентных менеджеров. Вполне справедливо — они рассматривают «человеческую ошибку» на операционном уровне как следствие, а не как причину проблем. Но следствие чего именно? Других «человеческих ошибок», допущенных другими несовершенными людьми. Такая логика несколько сковывает. Она никуда не ведет.
• «Человеческая ошибка» требует определенного стандарта. Для того чтобы атрибуция имела хоть какой-то смысл, она требует возможности действий или оценок, которые не являются или не могут является ошибочными. Этот стандарт часто становится видимым только при знании конечного результата, задним числом. Именно конечный результат позволяет нам сказать, что другие способы работы были бы умнее или лучше. Если бы этот результат был бы другим, то эти действия или оценки, которые сейчас считаются ошибочными, скорее всего, остались бы незаметными (как обычная работа) или даже могли бы быть сочтены конструктивными, героическими, стойкими, новаторскими.
• Растущая легитимность «человеческой ошибки» как концепции психологических исследований стимулировала разработку инструментов и методов для ее измерения и управления. Однако эти инструменты просто подсчитывают и систематизируют атрибуции — как часто кто-то выносит негативное суждение о работе другого человека.
• «Человеческая ошибка» не является, как мы когда-то думали, отдельной категорией человеческой деятельности. Тем не менее, именно так психология, СМИ, политики и исследователи долгое время считали ее таковой. Даже в массовом сознании «человеческая ошибка» часто представляет собой захватывающую и отдельную категорию поведения — то, чего следует бояться и с чем следует бороться. Как заметил Стив Шоррок:  «Популяризация термина „человеческая ошибка“, пожалуй, стала самым большим стимулом. Когда что-то идет не так, сложность сводится к этому простому, пагубному термину. „Человеческая ошибка“ стала изменчивой фигурой, способной трансформироваться в объяснение почти любого нежелательного события. Теперь она почти гарантированно встречается в новостных сообщениях о крупных авариях. Интересно, что в некоторых отчетах указывается, что „человеческая ошибка“ не была причиной. Обратный смысл заключается в том, что „человеческая ошибка“ в противном случае была бы причиной (например, „Парижская железнодорожная катастрофа: „человеческая ошибка“ не виновата“, Telegraph, 13 июля 2013 г.). Поскольку этого термина достаточно для объяснения, практически не требуется упоминания результатов исследований в области психологии или человеческого фактора, включая контекст и условия выполнения».
• Это приводит к бессмысленным заявлениям вроде «85 процентов наших инцидентов или аварий происходят из-за „человеческой ошибки“». „Человеческая ошибка“ рассматривается здесь не только как причина проблем. Подобные утверждения предполагают, что эти «человеческие ошибки» действительно представляют собой поддающуюся подсчету общую категорию поведения, а не атрибуцию, которую мы делаем на основе наблюдений за поведением постфактум. Они предполагают, что нет проблемы в сложении яблок и апельсинов: все «человеческие ошибки» по сути одинаковы: поддаются подсчету, сопоставимы. В сумме они могут составлять до 85 процентов. И люди затем предполагают, что «человеческую ошибку» можно осмысленно отделить от в остальном безупречного контекста (организационного, инженерного), в котором произошли эти разновидности поведения.
• Безопасность и риск создаются и нарушаются постоянно, во всей вашей организации. Вы не являетесь хранителем в остальном безопасной системы, которую вам нужно защищать от непредсказуемых людей. Сосредоточение внимания на «человеческой ошибке» упрощает чрезвычайно сложную историю о том, как люди повсюду помогают создавать безопасность. Как люди научились справляться, в основном успешно, с давлением, противоречиями и сложностями реальной работы. Интересная история, замаскированная всей этой сосредоточенностью на «человеческой ошибке», заключается в том, как в условиях ограниченных ресурсов и конфликтующих целей, в которых работают люди, их деятельность в основном способствует успеху, а не неудаче.

Это полевое руководство для практики, потому что оно помогает вам в тех местах (в вашей сфере деятельности), где «человеческая ошибка» рассматривается как важная проблема. Это руководство, которое вы можете взять в руки, поделиться им и использовать для более плодотворного диалога с коллегами о безопасности и рисках. Оно также может помочь вам, если вы студент и планируете работать в такой области или планируете поддерживать и консультировать людей, которые уже работают в ней. Это может быть в операционной деятельности, надзоре, безопасности, управлении, регулировании, расследованиях и многом другом.

Чтобы отвлечь людей от ярлыка «человеческая ошибка», нам сначала нужно понять этот ярлык и его привлекательность. Многое в «человеческой ошибке» связано с пониманием самого себя. Что касается понимания вашей организации: то, как менеджеры, регулирующие органы, сотрудники, коллеги смотрят на «человеческие ошибки» вокруг себя. Полевое руководство дает множество указаний и подсказок о том, как это сделать. Оно помогает вам взглянуть и подвергнуть сомнению практики и язык, которые ваша организация может использовать для решения проблемы «человеческих ошибок». Например:

• Если в вашей организации расследования и дисциплинарные меры проводятся одним и тем же отделом или одной и той же группой людей, то это довольно сильный признак того, что преобладает старый взгляд.
• Если ваша организация внедрила программу по изменению поведения для решения проблемы «человеческих ошибок», то это такой же сильный признак.
• Если менеджер по безопасности посещает конференции, где он или она в основном слышит о мотивации, отношении, личности и индивидуальной осознанности — это признак. 
• Если ваша организация увольняет людей за нарушения правил техники безопасности, то это более чем признак.
• Если ваша организация возложила ответственность за безопасность на отдел кадров, и они рассматривают расследования по технике безопасности как индивидуальные оценки эффективности работы, то это даже не подсказка, а призыв к переменам.

Если отдел кадров в вашей организации занимается вопросами безопасности, то расследование инцидента может быстро деградировать из возможности обучения в оценку эффективности работы.

Все подобные практики останавливают размышления; они останавливают поиск более глубоких источников проблем. Конечно, они создают у менеджеров и других иллюзию контроля. Но они не решат проблему «человеческих ошибок». Потому что все, что они делают, это подавляют ее симптомы.

Недавно ко мне обратился менеджер по безопасности многонациональной компании в несколько отчаянном состоянии. Он только что получил корпоративное сообщение, в котором говорилось, что за последние месяцы произошло слишком много случаев, близких к несчастным случаям, травм и серьезных инцидентов. Аудиты безопасности, наблюдения за работой, отчеты о случаях, близких к несчастным случаям, и отчеты об инцидентах показали, что сотрудники не находят времени, чтобы остановиться и подумать о задаче, прежде чем приступить к ней. Сотрудники не уделяют безопасности первостепенного внимания. Наиболее распространенными причинами этих травм и инцидентов, как указывалось, были небрежность, недостаточная осведомленность, игнорирование правил техники безопасности и отвлечение внимания. Другими словами, «человеческие ошибки».

В корпоративном сообщении говорилось, что компания ожидает от менеджеров и руководителей сосредоточенности и бдительности своих сотрудников, а также детального соблюдения ими процедур. Также сообщалось о возобновлении акцента на ответственности (что бы это ни значило...).

Неделей ранее оперативное подразделение той же компании призывало сотрудников сообщать о большем количестве случаев, близких к аварии, сказал менеджер по безопасности. Даже незначительные сообщения были интересны, поскольку они могли указывать на системные проблемы, требующие решения.

Но затем, посетовал он, из корпоративного отдела пришло новое сообщение...

Некоторые считают, что нужно продолжать бороться с «человеческим фактором», пока «человеческая ошибка» не исчезнет.

Работать с «человеческим» аспектом проблемы предполагаемых «человеческих ошибок» по-прежнему довольно популярно. Например: продолжайте наказывать людей, пока ошибка не исчезнет. Но ваша проблема «человеческих ошибок», скорее всего, связана с организацией, а не с человеком. Поэтому Полевое руководство лишь частично посвящено предполагаемым «человеческим ошибкам» в работе других. Понять того, почему оценки и действия людей казались им логичными в тот момент это лишь часть проблемы. Потому что понимание и решение проблемы «человеческих ошибок» во многом сводится к пониманию ваших собственных реакций на неудачи; к распознаванию и влиянию на склонность вашей организации к обвинениям и упрощению. Это Полевое руководство помогает, предоставляя вам и другим другой язык для понимания проблемы «человеческих ошибок». Такой другой язык предлагает новый набор контрмер: менее карательных, менее упрощенных, менее недальновидных и более устойчивых.

Последующие издания книг, как правило, становятся более объемными. Чтобы компенсировать это, данное издание Полевого руководства было несколько сокращено по сравнению с предыдущим, несмотря на полезные дополнения, упомянутые в начале предисловия. Краткость — лучший друг читателя, особенно если она призвана помочь вам в вашей работе. Тем не менее, оно также обновлено и расширено. Например, вы найдете главу о создании культуры безопасности и главу об изменении подхода к проведению расследований. Это руководство также подсказывает, в каком направлении следует развивать ваше мышление и организацию после того, как вы успешно освоите его содержание.

Существует два взгляда на "человеческую ошибку". Первый известен как Старый взгляд или теория «паршивой овцы». Он утверждает следующее:

• Сложные системы работали бы нормально, если бы не непредсказуемое поведение некоторых ненадежных людей (паршивых овец).
• «Человеческие ошибки» являются причиной несчастных случаев: более двух третей из них.
• Неудачи становятся неприятными сюрпризами. Они неожиданны и не принадлежат системе. Сбои вызываются в системе свойственной людям ненадежностью.

Согласно старому взгляду, проблемы безопасности являются результатом нескольких паршивых овец в системе, которая в остальном безопасна. Эти «паршивые овцы» не всегда следуют правилам, не всегда ведут себя осмотрительно. Они подрывают организованную и спроектированную систему, созданную другими людьми. Это, по мнению некоторых, создает проблемы безопасности¹:

«В настоящее время общепризнано, что в основе большинства несчастных случаев лежат человеческие слабости. Хотя многие из них были предусмотрены в правилах техники безопасности, предписанных процедурах и трактатах по управлению, люди не всегда делают то, что от них требуется. Некоторые сотрудники негативно относятся к технике безопасности, что отрицательно влияет на их поведение. Это подрывает систему множественных защитных механизмов, которые организация выстраивает для предотвращения травм и инцидентов.

Это воплощает все принципы старой точки зрения:

• В основе большинства несчастных случаев лежат человеческие слабости. «Человеческие ошибки» являются основной причиной неприятностей.
• Правила техники безопасности, предписанные процедуры и трактаты по управлению призваны контролировать непредсказуемое поведение людей.
• Однако этот контроль подрывается ненадежными, непредсказуемыми людьми, которые по-прежнему не делают того, что от них ожидают.
• Некоторые «паршивые овцы» негативно относятся к безопасности, что отрицательно сказывается на их поведении. Поэтому игнорирование безопасности — это личная проблема, проблема мотивации, вопрос индивидуального выбора.
• В целом безопасная система, состоящая из множества тщательно выстроенных организацией механизмов защиты, подрывается непредсказуемыми или ненадежными людьми.

Обратите внимание на предлагаемые здесь решения. Чтобы избежать проблем с безопасностью, люди должны делать то, что им говорят. Они должны подчиняться тому, что для них придумали менеджеры и планировщики. Действительно, менеджеры и вышестоящие лица умны — они разработали эти трактаты, эти предписанные процедуры, эти правила безопасности. Все, что нужно делать некомпетентным операторам или специалистам, — это следовать им, придерживаться их! Насколько это может быть сложно?

Очевидно, это может быть действительно сложно. Но причина также ясна: именно негативное отношение людей отрицательно влияет на их поведение. Поэтому с помощью дополнительной работы над их отношением (например, с помощью лозунгов и санкций) мы должны решить проблему.

Эта точка зрения, старая точка зрения, ограничена в своей полезности. На самом деле, она может быть крайне контрпродуктивной. Ее пытались применять десятилетиями без заметного эффекта. Повышение безопасности достигается путем отказа от идеи, что ошибки являются причинами, и что люди представляют собой главную угрозу для в остальном безопасных систем. Прогресс в обеспечении безопасности достигнут благодаря внедрению нового подхода.

Самолет Boeing 747 Jumbo Jet разбился при взлете с полосы, которая находилась в стадии строительства и переоборудования в рулежную дорожку. Погода в тот момент была плохой — на страну вот-вот должен был обрушиться тайфун: сильный ветер и низкая видимость. Строящаяся взлетно-посадочная полоса находилась близко и параллельно предполагаемой полосе и имела все обозначения, огни и указатели настоящей полосы. При этом она уже довольно давно использовалась в качестве рулежной дорожки и должна была быть официально переоборудована в полночь следующего дня — по иронии судьбы, всего через несколько часов после аварии.

Пилоты годами жаловались на возможную путаницу, говоря, что отсутствие указания на то, что полоса на самом деле не является взлетно-посадочной полосой, — это «ловушка для темной и бурной ночи». Более того, в конце взлетно-посадочной полосы не было никаких признаков того, что она находится в стадии строительства. Первый барьер стоял в километре от взлетно-посадочной полосы, а за ним — груда строительной техники, вся она была скрыта в тумане и сильном дожде. Однако глава авиационного управления страны заявил, что «взлетно-посадочные полосы, знаки и освещение соответствуют международным требованиям» и что «было ясно, что „человеческая ошибка“ привела к катастрофе». Таким образом, «человеческая ошибка» была лишь причиной. По его мнению, не было никакой более глубокой проблемы, симптомом которой была бы ошибка.

На первый взгляд, истории об ошибках кажутся такими простыми: 

• кто-то проявил недостаточно внимания; 
• если бы кто-нибудь осознал значимость этого указания или этой информации, то ничего бы не случилось; 
• кто-то должен был приложить больше усилий; 
• кто-то посчитал, что срезать путь — это пустяк. 

Поэтому считается, что призывы к большей осторожности и внимательности помогают решить проблему «человеческой ошибки»: 

Министерство транспорта Токио издало приказ всем авиадиспетчерам повысить бдительность после инцидента на рейсе JAL, в результате которого пострадали 42 человека. 

Учитывая то, что становится известно постфактум, большинство ошибок кажутся предотвратимыми. Это может побудить вас или вашу организацию предпринять следующие действия: 

• избавиться от «паршивых овец»; 
• ввести больше правил, процедур и требований к соблюдению норм; 
• призывать людей быть более бдительными (с помощью плакатов, записок, лозунгов);
• заменить ненадежных людей технологиями. 

Но помогает ли это в долгосрочной перспективе — или даже в краткосрочной? Нет. На самом деле, эти контрмеры не просто нейтральны (или бесполезны, если хотите так выразиться). Они имеют дополнительные негативные последствия: 

• Избавление от недобросовестных сотрудников, как правило, посылает сигнал другим людям быть более осторожными в своих действиях, словах, сообщениях или раскрытии информации. Это не устраняет «человеческие ошибки», но, как правило, устраняет их следы; следы, которые могли бы быть доступны вам и вашей организации, чтобы вы могли учиться и совершенствоваться. 

• Введение дополнительных правил, процедур и требований к соблюдению норм неизбежно приводит к проблеме разрыва между тем, как работа представляется (в правилах или процедурах), и тем, как она выполняется на практике. Делать вид, что этого разрыва не существует, — это все равно что прятать голову в песок. Попытки сократить этот разрыв с помощью дополнительных требований к соблюдению норм и угроз санкций лишь вытеснят реальную практику из поля зрения. 

• Призывы к большей бдительности (с помощью плакатов, служебных записок, лозунгов) никак не решают проблему, уж точно не в среднесрочной или долгосрочной перспективе. Зато они демонстрируют ваше невежество в отношении проблемы. Если всё, что вы можете сделать, это попросить всех остальных стараться больше, что это говорит о вас? Вы, очевидно, уже определили источник проблемы (это те операторы или специалисты, которые недостаточно стараются). Такие предвзятые суждения, как правило, не способствуют укреплению вашего авторитета или репутации среди ваших сотрудников. Сначала вам следует потрудиться, чтобы понять, почему ваши сотрудники поступили именно так, учитывая условия, в которых они работали. И вам нужно задать себе вопрос, какова была ваша роль и роль вашей организации в создании этих условий. 

• Идея замены ненадежных людей технологиями привлекательна и широко распространена. Но технологии порождают новые проблемы, а также новые возможности. Вместо того чтобы заменять человеческий труд, они меняют человеческий труд. Новые технологии могут привести к новым видам «человеческих ошибок» и новым путям к сбоям в системе. 

Поэтому кажущаяся простота «человеческой ошибки» вводит в заблуждение. За каждой, казалось бы, очевидной и простой историей ошибки скрывается вторая, более глубокая история. 

Наиболее ярко это иллюстрирует Джеймс Ризон: «Вместо того чтобы быть главными инициаторами аварии, операторы, как правило, наследуют дефекты системы, созданные плохим проектированием, неправильной установкой, некачественным техническим обслуживанием и ошибочными управленческими решениями. Их роль обычно сводится к добавлению последнего украшения к смертельному зелью, ингредиенты которого уже давно находятся в процессе приготовления».²

Вторая история, несомненно, является организационной историей, историей о системе, в которой работают люди, о ее управлении, технологиях, управлении, администрировании и функционировании: 

• Безопасность никогда не является единственной целью. Организации существуют для поставки товаров или оказания услуг (и часто для получения от этого прибыли). 
• Люди стараются одновременно согласовывать различные цели (например, качество обслуживания или эффективность против безопасности). 
• Система сама по себе не является безопасной: люди должны фактически создавать безопасность на практике на всех уровнях организации. 
• Инструменты или технологии, с которыми работают люди, создают возможности для ошибок и пути к неудачам. 

Ожидания от производства и давление, направленное на повышение эффективности, влияют на выборы сотрудников, делая нормальным или приемлемым то, что ранее, возможно, считалось нерегулярным или небезопасным. На самом деле, это может включать в себя практики или действия, которые, как вы никогда бы не поверили, могли бы совершать ваши сотрудники. Когда вы обнаруживаете такие вещи, будьте осторожны, не бросайтесь на них и напоминайте своим сотрудникам о необходимости соблюдать правила, не идти на компромиссы, всегда быть внимательными и бдительными. Такие напоминания могут звучать пусто, если вы сначала не взглянули на себя и свою организацию — на множество ожиданий (некоторые из которых передаются очень тонко, а не записываются), ограничения ресурсов и конфликты целей, которые вы помогаете внедрять в повседневную рабочую жизнь людей. Помните, что компромиссы и адаптации, которые люди вводят в свою работу, часто служат не их собственным целям, а вашим или целям вашей организации! 

Вторая история, иными словами, — это история о реальной сложности, в которой работают люди, а не история о кажущейся простоте. Системы не являются абсолютно безопасными. Людям приходится обеспечивать безопасность, несмотря на систему, которая предъявляет к ним другие (иногда противоречивые) ожидания и требования. 

Два жестких диска с секретной информацией пропали из ядерной лаборатории в Лос-Аламосе, а затем, при подозрительных обстоятельствах, появились снова за копировальным аппаратом несколько месяцев спустя. Находясь под давлением необходимости обеспечить безопасность объекта, и учитывая, что подобные нарушения крайне редки, министр энергетики объяснил инцидент «человеческой ошибкой, просчетом». Жесткие диски, вероятно, были потеряны из-за халатности или невнимательности к процедурам безопасности, заявили чиновники. Заместитель министра энергетики добавил, что «подавляющее большинство сотрудников хорошо выполняют свою работу на объекте, но, вероятно, там скрывались «несколько недобросовестных сотрудников», которые по халатности скомпрометировали безопасность». 

Но дело никогда не было в нескольких недобросовестных людях. Из-за необходимости выполнять ежедневную работу в крайне усложненных проверок, перепроверок и регистрации использования секретных материалов, подобная «халатность» стала характерной чертой всей лаборатории. Ученые регулярно перемещали секретные материалы без свидетелей и подписей в журналах. Это не было признаком злого умысла, а способом выполнить работу, учитывая все ее ограничения, давление и ожидания. Эта практика развивалась со временем, подстраиваясь под производственное давление, благодаря которому лаборатория и существовала.

Таблица 1.1 : сравнение старого и нового взглядов на «человеческую ошибку».

Люди, работающие в этих системах, узнают о давлении и противоречиях, уязвимостях, и способов ошибиться. Они разрабатывают стратегии, чтобы избежать этих ошибок. Но эти стратегии могут быть не полностью адаптированы. Они могут быть устаревшими. Им может препятствовать сложность и динамика ситуации, в которой они оказались. Или их могут раздражать их правила, или их может подтолкнуть обратная связь от руководства о том, что «действительно» важно (часто это производство и эффективность). Таким образом, безопасность постоянно и создается и нарушается. 

Эти выводы привели к новому взгляду на «человеческую ошибку». В этом взгляде ошибки являются симптомами проблем, скрытых глубже в системе. Ошибки — это обратная сторона стремления людей к успеху в неопределенном мире с ограниченными ресурсами. Старый взгляд, или теория «паршивого яблока», рассматривает системы как в основном безопасные, а людей — как основной источник проблем. Новый взгляд, напротив, понимает, что системы не являются в основном безопасными. Он понимает, что безопасность должна создаваться посредством практики, людьми. 

Психологической основой нового взгляда является «принцип локальной рациональности». Он основан на многочисленных исследованиях в когнитивной науке. ³ Он гласит, что то, что люди делают, имеет для них смысл в данный момент — с учетом их целей, концентрации внимания и знаний — иначе они бы этого не делали. Другими словами: люди не приходят на работу, чтобы плохо выполнять свою работу. Пилоты не регистрируются на рейс, чтобы умереть. Медсестры не приходят на работу, чтобы убить пациента (а если и приходят, то это уже саботаж, преступление, терроризм, требующие иных объяснений и вмешательств — это не тема данной книги). 

Принцип локальной рациональности важен. Если люди совершали действия, которые на первый взгляд кажутся необъяснимыми, это не потому, что они совершали необъяснимые действия. Йенс Расмуссен, один из первопроходцев, стоявших за нынешней «новой точкой зрения», предположил, что это происходит потому, что мы не можем понять, почему для них было логично поступать так, как они поступали. Эта обязанность лежит на нас. Мы должны поставить себя на их место, увидеть мир их глазами. В этом и заключается вся идея хорошего расследования «человеческой ошибки». Мы обязаны это делать, потому что если эти действия были логичны для одних людей, они вполне могут быть логичны и для других. И тогда плохой результат может повториться. 

Цель нового подхода к расследованию «человеческой ошибки» состоит не в том, чтобы указать, где именно люди ошиблись (это довольно просто , если для людей было логично поступать так, как они поступали, то это может быть логично и для других ). Цель состоит в том, чтобы понять, почему они считали, что поступают правильно; почему это казалось им логичным в тот момент. 

Таблица 1.2. Сравнение старого и нового взглядов на «человеческую ошибку». 

Расследования ошибок в новом взгляде отличаются следующим: 

• они не про отдельных исполнителей; 
• они показывают проблемы, с которыми могут сталкиваться все специалисты. В конце концов, их «ошибки» — это симптомы системных проблем, которые влияют на всех исполнителей; 
• это не оценка эффективности работы; 
• речь идёт не о дисциплине или порицании; 
• это возможность для обучения. Они рассматривают неудачи как индикаторы повседневного поведения системы, как шанс узнать об организационных, технологических и операционных особенностях, которые создают потенциал для ошибок. 

Новый взгляд не утверждает, что люди совершенны. Конечно, нет. Цели не всегда достигаются, оценки делаются на основе неполной информации, внимание колеблется, принимаются решения, имеющие нежелательные последствия. Все это относится к нормальным, ожидаемым «человеческим факторам», которые играют роль в обеспечении и нарушении безопасности. 

Но новый взгляд уходит от осуждения и обвинения людей за их несовершенство. Он стремится выйти за рамки простого указания на то, что люди должны были заметить или сделать. Он пытается объяснить, почему. Почему они сосредоточились на этом конкретном вопросе, например? Почему это имело для них смысл? Когда вы рассматриваете ситуацию как можно ближе к тому, как ее видели сами люди — разворачивая изнутри наружу, а не снаружи внутрь, — вы можете начать понимать, как они пытались осмыслить свою ситуацию. Что они пытались извлечь максимум пользы из неоднозначных обстоятельств, результат которых им был неизвестен. Если бы они знали результат, как знаете вы сейчас, они, вероятно, поступили бы точно так же, как, по вашему мнению, поступили бы вы. Но цель расследования «человеческой ошибки» состоит в том, чтобы понять, почему оценки и действия людей имели смысл в тот момент, учитывая их контекст и не зная результат, а не в том, чтобы указать, что им следовало сделать вместо этого. Именно это пытается передать образ «туннеля» или «трубы» (см. рис. 1.1). 

Inside - Внутренний взгляд; Outside - Внешний взгляд; Hindsight - Задний ум.
Рисунок 1.1 «Туннель». Понимание «человеческой ошибки» заключается в понимании «внутренней» перспективы, а не внешней или ретроспективной.

Этот вопрос часто возникает в обсуждениях о «человеческой ошибке» и Новом Взгляде. Столкнувшись с людьми, которые совершают необъяснимые, глупые поступки, Новый Взгляд может показаться черезчур благосклонным. Он представляется слишком филантропичным — слишком любящим человечество, особенно когда люди неоднократно и без раскаяния совершают необъяснимые поступки. «Необходима определенная ответственность», — можете сказать вы.

Под этим подразумевается, что нам должно быть позволено обвинять действительно виновных. Некоторым кажется, что Новый Взгляд признает только добро, надежду, возможности и человеческий потенциал. Как это можно поддерживать, если есть неопровержимые доказательства неудач, отсутствия потенциала, что люди просто плохо справляются со своей работой? 

Давайте разберемся с этим в три этапа: 

• Во-первых, рассмотрим утверждение о том, что «паршивые овцы действительно существуют», или, другими словами, что в некоторых компаниях (возможно, и в вашей) работают «идиоты», которые выходят за рамки благожелательной апологетики спасения работников, характерной для новой точки зрения. 
• Затем мы рассмотрим этот аргумент с более нейтральной точки зрения, признавая существование индивидуальных различий, но отмечая, что учет этих различий является системной проблемой, а не индивидуальной. 
• Наконец, мы кратко рассмотрим утверждение о том, что «должна быть какая-то ответственность», чтобы лучше понять, что это может означать и как такая ответственность может быть достигнута. Это, действительно, краткий обзор, поскольку я написал целую книгу на эту тему, которая называется «Справедливая культура»⁴.

Паршивые овцы существуют. Это кажется простой и, действительно, статистически подтвержденной истиной.

Исследование, опубликованное в Британском медицинском журнале, показало, что небольшое количество врачей стало причиной очень большого количества жалоб от пациентов. Посмотрите на данные и решите сами: 3 процента врачей спровоцировали 49 процентов жалоб, а 1 процент врачей — 25 процентов всех жалоб⁵.

Кроме того, определенные характеристики рассматриваемых врачей, а также прошлые жалобы, предсказывали будущие жалобы. Это, кажется, неопровержимое доказательство существования «паршивых овец». Действительно, на основании этих данных редакторы журнала делают вывод, что некоторые врачи являются «рецидивистами», и что «паршивые овцы» — люди, которые неоднократно демонстрируют некомпетентное или вопиюще непрофессиональное поведение, — явно существуют. (Интересно, что редакторы так и не объяснили, что они подразумевают под «некомпетентностью» или «крайней непрофессиональностью»; это остается на ваше воображение, читатель.) Возможно, слишком мало делается, продолжили они, в отношении врачей, которые практикуют, ведут себя и общаются таким образом, что подвергают пациентов риску. Если поступали неоднократные жалобы и опасения по поводу одних врачей, но не других, то это должно вызывать тревогу, и мы должны что-то делать с этими людьми.

Аргумент о существовании «паршивых овец» — потому что статистика о том, кто чаще всего причастен к плохим результатам, это подтверждает — существует уже почти столетие. Однако идея, на которой она основана, увяла в 1940-х годах, после процветания в течение одного или двух десятилетий. Давайте рассмотрим эту идею и то, что с ней произошло, а затем посмотрим, позволяют ли связанные с ней проблемы вообще поддерживать аргумент о «паршивых овцах» сегодня.

В 1913 году Толман и Кендалл, два пионера американского Движение за безопасность настоятельно рекомендовало руководителям следить за мужчинами, которые постоянно травмируются, и принимать трудное решение об их увольнении. В долгосрочной перспективе это было бы дешевле и менее трудоемко, чем держать их на рабочем месте. Ровно 100 лет спустя редакторы Британского медицинского журнала предположили, что врачи с «непокорным поведением или постоянными обоснованными жалобами пациентов заслуживают ограничения лицензий или даже отстранения от практики»⁶. Эта идея интуитивно так привлекательна. Медицинский директор обувной компании Selby в Англии в 1933 году сказал:⁷

Любой, кто связан с промышленной клиникой или больницей, вскоре знакомится с рабочими, которые часто обращаются к ним из-за несчастных случаев или болезней. За последние семнадцать лет я неоднократно замечал: «Вот идет тот, кто постоянно получает травмы». Через короткие промежутки времени он сообщает о порезе, синяке, растяжении или ожоге. Между многочисленными мелкими несчастными случаями случаются и серьезные. Часто можно услышать, как он говорит: «Не думаю, что кому-то еще так не везет, как мне». Это тот тип людей, которые привлекают внимание инженеров по технике безопасности и комитетов по безопасности. Его и других подобных рабочих относят к категории «склонных к несчастным случаям»… Склонные к несчастным случаям рабочие — интересные люди, потому что они создают так много проблем, и потому что лучшие специалисты сегодня признают, что знают о них очень мало (стр. 35).

Рекомендация Толмана и Кендалла, как и рекомендация Британского медицинского журнала, основывалась на данных — по крайней мере, на первый взгляд. Все подсчеты и обработка статистики несчастных случаев и травм, которые промышленность проводила в первой четверти двадцатого века, начали выявлять определенную закономерность. Например, компания общественного транспорта в Бостоне в середине 1920-х годов обнаружила, что 27 процентов водителей метро, трамваев и автобусов были виновниками 55 процентов всех аварий. Психологическое тестирование новых сотрудников и отчисление тех, кто плохо показал себя на тестах по эффективности и использовании власти, помогло снизить общий уровень аварийности — это привлекло внимание транспортных компаний по всему миру.

Примерно в 1925 году, независимо друг от друга, британские и немецкие психологи предположили, что существуют особенно «склонные к несчастным случаям» работники. Склонность к «несчастным случаям» (использовавшаяся тогда как глагол) была пропорциональна количеству ранее перенесённых несчастных случаев, как отметил немецкий психолог Карл Марбе. Как и врачи, упомянутые в Британском медицинском журнале, те, кто постоянно не попадал в несчастные случаи, также значительно реже попадали в них в будущем. В Англии Эрик Фармер, промышленный психолог из Кембриджа, начал разрабатывать тесты для выявления людей, склонных к несчастным случаям. Склонность к несчастным случаям можно было определить путем тщательного тестирования и проверки сотрудников — для чего психологические институты по всему континенту, в Великобритании и США разрабатывали всё более совершенные симуляции и устройства. Тестирование работников, их тщательная проверка и отбор, исключение склонных к несчастным случаям с рабочих мест, где они могли причинить наибольший вред, считалось отличной инвестицией в безопасность. Это позволило поддерживать работу растущего механизма психотехники, тестирования и отбора персонала вплоть до Второй мировой войны. 

Дополнительное предложение одного из видных психологов того времени заключалось в том, чтобы у работников была личная карточка, на которой фиксировались бы несчастные случаи и ошибки — документ, на основании которого работодатели и другие лица принимали бы решения о найме и увольнении. Это предложение не было реализовано на практике, но сегодня аналогичные записи о трудоустройстве используются во многих отраслях для принятия управленческих решений. Подобно жалобам, которые измерялись и регистрировались в отношении отдельных врачей, это могло превратиться в показатель паршивости овцы — насколько все плохо.

Однако к середине века недовольство росло. Другие начали сомневаться в измерениях и статистике, на которых основывалась теория «паршивой овцы». Метод процентов (например, используемый в системе общественного транспорта Бостона: 27 процентов водителей были виновниками 55 процентов всех аварий) подвергся критике. В конце концов, он требовал, чтобы у всех водителей было бы одинаковое количество аварий (иначе отклонения от этой нормы никогда не были бы обнаружены). Но может ли такое произойти? Некоторые водители будут регулярно ездить через оживленный центр города, что значительно повышает риск столкновений. Другие будут проводить большую часть времени на тихих пригородных улицах. Одни могут много ездить ночью, другие — днем.

Подумайте в том же ключе о врачах в редакционной статье Британского медицинского журнала. Свалить всех врачей в одну кучу, в которой 1 процент получает большинство жалоб, это как сравнивать яблоки и апельсины. В конце концов, чем занимаются эти врачи? Какова типичная специализация и контингент пациентов, к которому относится этот 1 процент? Они могут заниматься такой практикой, где более вероятно причинение вреда пациентам или неблагоприятные исходы, просто из-за сложного или рискованного характера их работы. Врач, практикующий детскую онкологическую хирургию, будет иметь иные показатели результатов, чем врач общей практики в сельской местности, который, в свою очередь, будет отличаться от авиационного врача, прикрепленного к эскадрилье, чей контингент состоит в основном из тщательно отобранных молодых людей с очень крепким физическим здоровьем. Не все врачи подвергаются одинаковому риску несчастных случаев. Это делает невозможным сравнение показателей их несчастных случаев и утверждение, что некоторые из-за личных характеристик более склонны к несчастным случаям, чем другие. Некоторые врачи также могут иметь большую долю населения, ожидающего определенного стиля лечения и общения (что, в свою очередь, может вызывать жалобы, поскольку врач воспринимается как недостаточно «добрый» или внимательный. Само по себе это мало связано с медицинской компетентностью или является лишь ее компонентом).

Другими словами, у исполнителей не будет одинакового типа или уровня риска несчастных случаев. Это зависит от контекста (поэтому «Полевое руководство» призывает вас тщательно исследовать и изучать контекст, «туннель», окружающий людей). Много лет назад был сделан вывод, что имеющиеся на данный момент данные о «плохих сотрудниках»

… не позволяют делать категоричные заявления относительно склонности к несчастным случаям, ни в ту, ни в другую сторону, и пока мы будем обманывать себя, думая, что это возможно, мы будем застревать в своем ужасающем невежестве относительно реальных факторов, влияющих на личную ответственность за несчастные случаи.⁸

Вторая мировая война стала смертельным приговором для идеи «склонности к несчастным случаям». Технологический прогресс был настолько стремительным, повсеместным и сложным, что никакие меры, направленные только на человека, не могли решить возникающие проблемы безопасности. Личностная предрасположенность, как объяснение причин несчастных случаев была задвинута другими факторами. Оказалось, что склонность работника к несчастным случаям в гораздо большей степени зависит от инструментов и задач, которые ему или ей предоставлялись, и от ситуаций, в которых он или она оказывались, чем от каких-либо личных характеристик. Кроме того, росла обеспокоенность тем, что сосредоточение внимания на склонных к несчастным случаям работниках может снять ответственность с организаций и их руководителей. Простое обвинение работника оставляло их безнаказанными, поскольку это:

… позволяет руководству избежать ответственности за проектирование машин, за отбор и обучение персонала безопасным методам работы и за тщательное внимание к окружающей среде, где передача большой энергии может воздействовать на человека.⁹

Начиная с 1925 года, значительные организационные ресурсы тратились на измерение эффективности работы персонала и составление статистических данных, стремясь выявить склонных к несчастным случаям людей. Во время и после Второй мировой войны это все чаще воспринималось как пустая трата ресурсов. Более того, люди все больше беспокоились о том, что концентрация внимания на склонных к несчастным случаям людях препятствует исследованиям в области безопасности; что это мешает более эффективным мерам. Конференции по безопасности и профессиональные встречи в десятилетия после Второй мировой войны стали уделять больше внимания управленческим обязанностям и инженерным решениям для безопасной работы¹⁰. Более того, они начали задавать вопрос о том, что отвечало за безопасность и риск, а не кто. 

Если трудно доказать существование «паршивых овец», разве не верно, что люди все же разные? Конечно, верно. Не все люди одинаковы, и не все подходят для определенных видов работ, критически важных с точки зрения безопасности. Это более чем очевидно. Психология отбора существует уже более ста лет, пытаясь понять такие индивидуальные различия, составить их карту и предсказать, что они означают для производительности отдельных лиц в различных задачах. 

Так что же из этого следует? Когда вы видите постоянно повторяющуюся «паршивую овцу» в своей работе (несмотря на все сложности с этим понятием, изложенные выше), то может быть вы столкнулись с случаем несовпадения задачи и человека. Вопрос, который вы должны задать себе и своей организации, заключается в том, на ком лежит ответственность за создание и устранение этого несоответствия:

• Это вопрос личной ответственности конкретного человека? В их обязанности входит обеспечение соответствия выполняемой работе? В некоторых случаях можно так подумать. Возьмем, к примеру, врачей, упомянутых в редакционной статье Британского медицинского журнала, чьи стили общения и модели поведения, как утверждается, плохо подходят для безопасного ухода за пациентами. Можно сказать, что именно врачи, как ответственные профессионалы, должны работать над корректировкой подобных стилей и моделей поведения. Таким образом, можно уменьшить несоответствие.

• Или это вопрос для организации, для профессии? Должна ли она нести ответственность за максимально точное соответствие людей требованиям работы? Чем меньше свободы действий у людей в их работе (то есть, чем меньше у них возможностей корректировать свой стиль, общение, вклад в работу, внимание к ней), тем больше эта ответственность, вероятно, ляжет на организацию. Тогда задача руководителей, отдела кадров, менеджеров и других лиц — помочь уменьшить несоответствие. И, конечно, несоответствие говорит о методах отбора и найма персонала организации так же, как и об управлении персоналом. Возможно, стоит также изучить эти вопросы. 

Проблема «паршивой овцы», если можно доказать ее существование, является системной проблемой и системной ответственностью.

Новая точка зрения не обходит стороной вопросы личной компетентности. Напротив, в авиации, например, индивидуальная компетентность не только считается чрезвычайно важной, но и рассматривается как системная ответственность. Индивидуальная компетентность считается слишком важной, чтобы оставлять ее поддержание, обновление и проверку на усмотрение отдельного человека (как в некоторых медицинских специальностях). Система не просто доверяет пилотам поддерживать свою компетентность и навыки самостоятельно: система активно помогает им в этом (не всегда в нужных областях, но во всех системах есть нормативные и технологические отставания). Разветвленные системы проверки квалификации, обучения и переподготовки, а также социального мониторинга и контроля составляют некоторые из краеугольных камней безопасной и компетентной практики в этом мире.

Обвинение отдельного человека в несоответствии сводит на нет ряд факторов. Это противоречит самому принципу новой точки зрения, согласно которой «ошибка» — это не причина проблем, а симптом проблем. Предполагаемые признаки наличия «паршивой овцы» указывают на множество проблем внутри организации или профессии. Эти проблемы, как правило, выходят далеко за рамки отдельной «паршивой овцы», и если их не устранить, они будут продолжать усугублять проблему — через другие ситуации или других людей. Даже редакторы Британского медицинского журнала решили, что проблема «паршивой овцы» — это системная проблема, и что ее решение — это системная ответственность: пришло время, говорят они, разработать и оценить системы, которые выявляют проблемных людей. Таким образом, и в здравоохранении набор и удержание персонала, который оказывается неэффективным в своей работе, является системной проблемой, а не проблемой недостаточной личной ответственности. Проблема «паршивой овцы», рассматриваемая таким образом, не является индивидуальной проблемой или индивидуальной ответственностью. 

Но, но…!
Вы можете все еще можете возразить: — Должна же быть хоть какая-то ответственность! 

Конечно. Но что это значит? Новый взгляд можно рассматривать как подход, который ищет объяснения плохих результатов вне зависимости от отдельных людей. Кажется, он «обвиняет систему», а не привлекает людей к ответственности. Я вернусь к этому вопросу в конце книги — когда все остальное будет сказано и сделано. А пока подумайте вот о чем. Если привлечение людей к ответственности означает заставить их брать ответственность за свою работу, то новый взгляд этого нисколько не отрицает. Ошибочно думать, что новый взгляд избегает индивидуальной ответственности. Такая индивидуальная ответственность и ожидание ответственности за результаты жизненно важны для многих видов работы, критически важных с точки зрения безопасности. Она часто тесно связана с профессиональной идентичностью людей. Работа не была бы интересной, не была бы осмысленной, не стоила бы того, если бы не эта ответственность и подотчетность. Вероятно, это в равной степени справедливо как для врачей, так и для пилотов, авиадиспетчеров, линейных рабочих и уборщиков улиц. Эта ответственность является обратной стороной профессиональной автономности и компетентности, позволяющей демонстрировать профессионализм и принимать последствия неудач. Такая ответственность вызывает у людей большую гордость и может придать глубокий смысл даже рутинной оперативной работе. 

Но люди хотят, чтобы их привлекали к ответственности справедливо. Это означает не только то, что они хотят, чтобы их привлекали к ответственности те, кто действительно знает все тонкости выполнения работы, а не те (менеджеры, следователи, судьи), кто только думает, что знает. Несправедливо также возлагать на людей ответственность за то, над чем они не имеют или имеют мало полномочий. 

Нельзя справедливо требовать от кого-либо ответственности за то, над чем он не имел контроля. Невозможно привлечь кого-либо к ответственности за то, над чем этот человек не имел полномочий. 

«Это лежит в основе вечного конфликта профессионального пилота», — пишет Уилкинсон в комментарии к делу Ноябрь Оскар. «Авиакомпании читают в одно ухо нравоучения: «Никогда не нарушайте правила. Никогда не рискуйте. Никогда не игнорируйте письменные процедуры. Никогда не ставьте под угрозу безопасность». А в другое шепчут: «Не тратьте время. Не тратьте наши деньги. Доставьте пассажиров к месту назначения — не ищите причин, почему вы не можете этого сделать». ¹¹

Несоответствие ответственности и полномочий возвращает нас к основным конфликтам целей, которые лежат в основе большинства работ, как критически важных с точки зрения безопасности так и критически важных по времени. Такая работа состоит в том, чтобы удерживать вместе множества связанных и конкурирующих целей, согласовывая их наилучшим образом в реальных условиях. Реальная работа полна несоответствий ответственности и полномочий — когда люди несут формальную ответственность за результат своей работы, но не обладают полной властью над действиями и решениями, которые приводят их к этому результату. 

В результате работа состоит из компромиссов между эффективностью и тщательностью (ETTO), как их называет Эрик Холлнагель¹². Если вся система требует от операторов эффективности, как можно после случайных сбоев вдруг потребовать, чтобы они с самого начала были тщательными? Из всех неразумных вещей, которые мы совершаем друг с другом после неудачи, говорит Эрик Холлнагель, это одна из самых неразумных. Из этого следует хорошее правило:

• Привлечение людей к ответственности — это хорошо; 
• Но вам необходимо показать, что у людей были полномочия, чтобы справиться с ответственностью, которую вы сейчас от них требуете; 
• Если вы не можете этого сделать, то ваши призывы к ответственности не имеют оснований, и вам лучше начать смотреть в свою сторону. 

Рейс 592 компании Valujet разбился после взлета из аэропорта Майами из-за возгорания кислородных генераторов в грузовом отсеке. Генераторы были загружены на самолет сотрудниками подрядчика по техническому обслуживанию, которые впоследствии были привлечены к ответственности. Редактор журнала Aviation Week and Space Technology «твердо убежден, что неспособность сотрудников SabreTech установить защитные колпачки на кислородные генераторы представляет собой умышленную халатность, которая привела к гибели 110 пассажиров и членов экипажа. Прокуроры поступили правильно, предъявив обвинения. Должны быть опасения, что ненадлежащее выполнение своих обязанностей может привести к судебному преследованию». ¹³

Но привлечение отдельных лиц к ответственности через судебное разбирательство упускает суть. Это оставляет в стороне необходимость извлечения фундаментальных уроков, если признает, что фундаментальные уроки вообще существуют. В случае с SabreTech сотрудники по техническому обслуживанию жили в мире начальников и внезапных увольнений, и это не предусматривало установки защитных колпачков на просроченные кислородные генераторы. Возможно, авиакомпания была столь же неопытна и испытывала такое же финансовое давление, как и сотрудники обслуживающего её подразделения. Кроме того, существовали языковые трудности — не только потому, что многие говорили по-испански в среде, где преобладал английский инженерный язык: 

«Вот что произошло на самом деле. Почти 600 человек отработали на трёх самолётах Valujet в ангаре SabreTech в Майами; из них 72 работника отработали 910 часов в течение нескольких недель, занимаясь заменой «просроченных» кислородных генераторов — тех, срок службы которых подошёл к концу. Согласно предоставленной рабочей карте Valujet 0069, второй шаг семиэтапного процесса был следующим: «Если генератор не израсходован, установите транспортировочную крышку на ударник». Это потребовало от группы измученных работой механиков провести различие между «просроченными» баллонами, то есть теми, которые они снимали, и «неотработанными» баллонами, то есть теми же самыми, заряженными и готовыми к выстрелу, на которые теперь нужно было надевать несуществующие крышки. Также в дело входили баллоны, срок годности которых истек, и другие, срок годности которых не истек, но которые уже были отработаны. И, конечно же, был более простой вариант — набор новых баллонов на замену, которые были одновременно неотработанными и непросроченными. ¹⁴

Эти условия существовали задолго до аварии на Valujet и существуют во многих местах сегодня. Страх перед преследованием подавляет поток информации о таких условиях. А информация — это главный ресурс, обеспечивающий функционирование культуры безопасности. Более ранее информирование могло бы фактически сообщить плохие новости. Можно было бы выявить особенности задач и инструментов людей; эти давние уязвимости, из которых состоят аварии. Это показало бы, как «человеческая ошибка» неразрывно связана с тем, как выполняется работа, с какими ресурсами, при каких обстоятельствах и под каким давлением. 

Системный подход понимает, что каждый компонент или участник системы имеет определенные обязанности, способствующие достижению общих целей системы¹⁵. Эти обязанности нельзя просто возложить на других людей или другие части системы. Хирурги несут ответственность за эффективность и безопасность хирургических операций, но другие несут ответственность за обеспечение наличия необходимых ресурсов, начиная от младших ассистентов и заканчивая операционными медсестрами, анестезиологами, производителями оборудования и устройств и администраторами больниц. Например, новозеландский хирург был привлечен к уголовной ответственности за ряд смертей пациентов, находившихся под его наблюдением. Тот факт, что ему пришлось оперировать с помощью студентов-медиков из-за отсутствия квалифицированной помощи, получил мало внимания¹⁶.

Нет доказательств того, что системный подход ослабляет личную ответственность. На самом деле, вторые жертвы показывают, насколько большую ответственность берут на себя специалисты за то, что идет не так.

Более того, нет никаких доказательств того, что системный подход ослабляет личную ответственность. Растущее число исследований, посвященных «вторым жертвам», показывает, насколько большую ответственность берут на себя практикующие врачи за то, что идет не так, даже, когда они сами могут указать на весь контекст, который способствовал возникновению негативного результата¹⁷. Они по-прежнему берут на себя личную ответственность и чувствуют вину за это. В случаях, когда такая вторая жертвенность приводит к горю, травме и даже самоубийству, нет доказательств отсутствия личной ответственности. Однако есть доказательства серьезной неразвитости систем подотчетности. Это происходит, когда мы обвиняем отдельных лиц (и, в некотором смысле, обвиняем жертву), не понимая более глубокого контекста события. Это рецепт для появления все большего числа первых и вторых жертв и отсутствия ценных уроков из того, что идет не так. 

Ответственность не обязательно должна быть связана с обвинением, осуждением, указанием на ошибки и признанием их в условиях принуждения. Можно подумать о способах «привлечения людей к ответственности», не прибегая ко всевозможным психологическим и политическим защитным механизмам. Как только вы заставите людей занять оборонительную позицию, представьте, что произойдет с возможностями извлечь уроки из неудач. Они исчезнут. Люди будут скрывать правду, умалчивать, менять или опускать неудобные детали.

Ключ к успеху — привлечение людей к ответственности без использования защитных механизмов. Ответственность может означать предоставление людям возможности рассказать свою историю. 

Я был с визитом у генерального директора крупной организации, чтобы обсудить вопросы безопасности, когда поступила информация об инциденте, только что произошедшем на их предприятии. Тяжелое оборудование, которое должно было быть закреплено, отсоединилось и причинило значительный ущерб. Пока я сидел за столом совета директоров, первой реакцией было: «Кто это сделал?! Мы должны найти этого человека и преподать ему настоящий урок! Мы должны сделать из него пример для других! Это недопустимо!» 

После того, как ситуация немного успокоилась, я предложил, что если они действительно хотят, чтобы другие люди извлекли урок из этого инцидента, то было бы полезнее поговорить с этим человеком и попросить его изложить свою версию произошедшего и причины случившегося. А затем широко распространить этот рассказ по всей компании. Если бы человек согласился с этим, руководство должно было бы прекратить все дальнейшие призывы к ответственности или возмездию. Потребовались некоторые усилия, но в конце концов они, похоже, согласились, что это может быть более эффективным путем вперед. 

Каков мораль этой встречи? 

• Если вы привлекаете кого-либо к ответственности, это не обязательно означает, что вы подвергаете этого человека юридической ответственности или наказанию. 
• Вы можете привлечь людей к ответственности, позволив им рассказать свою историю, буквально «изложив свои показания». 
• Рассказывание историй — это мощный механизм, позволяющий другим учиться на собственных ошибках. 

Многие источники указывают на ценность рассказывания историй в подготовке операторов к сложным, динамичным ситуациям, в которых не всё можно предвидеть. Истории содержат ценные уроки о компромиссах и жертвенных решениях, которые впоследствии могут быть расценены как спорные (люди были эффективны, а не дотошны). Истории легко запоминаются, это сюжеты, основанные на сценариях, с действующими лицами, намерениями, повествовательной аркой и результатами, которые тем или иным образом можно сопоставить с текущими сложными ситуациями и найти возможные пути выхода. Системы отчетности об инцидентах могут использовать эту возможность. Напротив, более строгие формы ответственности фактически подавляют это качество. Они лишают людей стимула рассказывать истории. 

Отказ от наказания хороших техников за ошибки в техническом обслуживании начался около двух десятилетий назад, когда руководители начали понимать обратную сторону дисциплинарных мер для «исправления» ошибок — и преимущества проведения тщательной оценки «почему» этих ошибок. Даже повторяющиеся ошибки обычно являются результатом чего-то иного, чем халатность техника. Яркий пример этому произошел в течение шести лет, когда «сотни механиков были оштрафованы за нарушения в ведении журналов. Люди, работавшие с самолетами у выхода на посадку, находились под давлением и допускали ошибки в документации». Нарушения влекли за собой отстранение от работы или штрафы. Затем авиакомпания захотела напечатать 50 000 новых бортовых журналов. Начав с той станции, где было больше всего проблем, она попросила механиков разработать дизайн страниц. Они это сделали. Другая станция внесла несколько изменений, и после введения новых бортовых журналов количество нарушений сократилось до нуля. Проблема заключалась не в небрежности механиков, а в плохо разработанном бортовом журнале.

В качестве другого примера, в 80-х и 90-х годах у авиакомпаний были проблемы с неправильной установкой крышек маслозаливных горловин на двигателях JT8D. Многие хорошие механики были временно отстранены от работы из-за этого. Более тщательное расследование показало, что крышки были настолько горячими, что механики не могли должным образом дотянуться до них, чтобы проверить, действительно ли они герметичны. Одной лишь визуальной проверки было недостаточно, но руководители не поверили механикам, которые рассказали им о проблеме. Вывод: дисциплинарные меры без понимания проблемы неэффективныⁱ. 

ⁱ Baldwin, h. (2013). Probe, don't punish: investigate the reasons behind errors. Aviation Week and Space Technology, december 31 2012 – January 7 2013, p. 134. 

В зависимости от уровня безопасности деятельности, система конфиденциального информирования является ключевым источником информации, связанной с безопасностью. Конфиденциальность — это не то же самое, что анонимность. Анонимность означает, что лицо, сообщающее информацию, никому не известно. Конфиденциальность означает, что лицо, сообщающее информацию, известно, но только, например, сотрудникам службы безопасности, а не тем, кто может поставить под угрозу карьеру (например, руководителям, линейным менеджерам). Система конфиденциального информирования может помочь получить подробную информацию о событиях, которые в противном случае остались бы незамеченными. Майк О'Лири и Ник Пиджон показали, насколько сильно могут различаться официальные и конфиденциальные отчеты об одном и том же событии, и как мало полезной и интересной информации может содержать официальный отчет, отправленный линейному менеджеру. 

Вот пример различия: Официальный отчет: «На заключительном этапе захода на посадку на высоте 2000 футов над уровнем земли была выбрана первая ступень закрылков. Закрылки отказали, движение закрылков отсутствовало. Было принято решение уйти на второй круг и ждать, готовя самолет к заходу на посадку без закрылков. Заход на посадку без закрылков завершен на взлетно-посадочной полосе XX». 

Часть конфиденциального отчета: «Во время ухода на второй круг меня отвлекло беспокойство по поводу близости возвышенности, поскольку разрешение на взлет было нестандартным. Была команда «Шасси убрать». Я уже собирался убрать шасси, когда диспетчерская служба снова вызвала меня. После вызова я продолжил проверки после взлета, как будто шасси были убраны. Никто из нас не заметил, что они все еще были опущены, еще, примерно, пять минут». 

Конфиденциальный отчет затрагивает вопросы, которые даже не попали в официальный отчет. Это вопросы, которые выявляют дополнительную подверженность риску в ситуации, подобной описанной, и то, как экипажи пытаются управлять этим риском. Последствия этого сочетания неожиданного отказа системы, рабочей нагрузки и отвлекающих факторов никогда не упоминаются в официальном отчете и, следовательно, никогда не попадут в организационное сознание.

Имея на руках конфиденциальный отчет, организации могут задуматься об инвестировании в более масштабные и значимые контрмеры (помимо простого устранения проблемы с закрылками на этом конкретном самолете), такие как влияние на разработку схем ухода на второй круг (в этом конкретном аэропорту и других), взаимодействие с аэропортом по вопросам процедур, управления рабочей нагрузкой, двойной проверки и координации экипажей.

Многие организации сталкиваются с трудностями в создании «культуры справедливости». Некоторые приобретают готовые программы, но часто обнаруживают, что они лишены справедливости и без значимой ответственности. Справедливость — это сложно. Так и должно быть. Нет волшебных средств. Но есть некоторые направления для движения вперед. 

Задача состоит в создании культуры ответственности, которая поощряет обучение. Каждый шаг к ответственности, который предпринимает ваша организация, должен служить этой цели. Следует избегать каждого шага, который не служит этой цели.

Некоторые организации внедряют «культуру справедливости» как программу, основанную на категориях поведения: 

• Если поведение работника будет признано «честным» («подлинная ошибка»), он может остаться; 
• Если показатель серый («рискованное поведение»), ему выносится предупреждение;
• Если это «черное» («умышленная неосторожность»), его наказывают или увольняют. 

Некоторые организации используют деревья решений об ошибках, чтобы правильно определить ответственность. Это кажется просто. Это даже кажется справедливо. Но кто имеет право решать, что в вашей организации белое, серое и черное? Кто имеет право проводить эту границу? Исследования и опыт работы с такими схемами показывают несколько вещей:¹⁸  

• Люди, обладающие большей властью в организации, как правило, считают корпоративную культуру более «справедливой». 
• Иногда руководители и супервайзеры рассматривают программу «справедливой культуры» как хороший способ уволить кого-нибудь.
• Практически отсутствуют доказательства того, что организации, внедрившие подобные схемы, демонстрируют более высокий уровень обучения. На самом деле, иногда они даже способствуют созданию атмосферы секретности в отношении рисков. 
• Также практически отсутствуют доказательства того, что специалисты избегают личной ответственности, даже если ваша организация придерживается системного подхода. В самом деле, вспомните упомянутые выше результаты исследования «второй жертвы», которые показывают, насколько большую ответственность люди берут на себя за то, что пошло не так под их руководством.¹⁹
• Решение о том, является ли поведение честной ошибкой или более предосудительным, включает в себя всевозможные оценочные суждения (например, о стандартах заботы в обществе, благоразумных людях, профессиональных обязанностях)²⁰. Кто -то должен будет выносить эти суждения. Кто это будет в вашей организации? Другими словами, нет заранее установленной границы между категориями. Есть только люди, которые её проводят. Категории, в которые мы помещаем человеческие и социальные характеристики, бесконечно изменчивы. То, что для кого-то является белым, легко может стать серым для кого-то другого или даже чёрным. 

Если вы действительно хотите создать подотчетность и «справедливую культуру» в своей организации, забудьте о готовых решениях. Они не сработают, независимо от того, сколько вы за них заплатите. Вам нужно понимать, что это обойдется вам не только в долларах.

Если вы действительно хотите создать отчетность и «справедливую культуру» в вашей организации, забудьте о покупке готового решения. Оно не сработает, независимо от того, сколько вы за него заплатите. Вам нужно понять, что это дорога вам обойдётся вам, но не в долларовом эквиваленте. Это будет много стоить в когнитивных и моральных усилиях, которые вам придётся приложить. Это обойдётся вам дорого, когда вы посмотрите в зеркало и вам не понравится то, что вы увидите. Вы можете попытаться создать программу «справедливой культуры», основанную на категориях. Но рано или поздно вы столкнетесь со всеми проблемами, описанными выше. 
Вместо этого подумайте о справедливости в ваших реакциях на инциденты или неудачи. Начните с рассмотрения пунктов ниже. При этом помните, что справедливость никогда не может быть навязана. Она может быть только предметом переговоров: 

1. Не спрашивайте, кто виноват, спрашивайте, что виновато. Помните из предисловия, что в 1940-х годах инженеры и психологи, занимающиеся человеческими факторами, начали спрашивать, что виновато в ошибках, а не кто виноват. Человеческие факторы показали, что действия и оценки людей обретают смысл, как только мы понимаем критически важные особенности мира, в котором они работают. Действия людей систематически связаны с особенностями их инструментов и задач. Нацеливание на эти характеристики (что именно) — это действие, содержащее в себе весь потенциал для обучения, изменений и улучшений. Поэтому первая реакция на инцидент или несчастный случай — со стороны коллег, руководителей и других заинтересованных сторон — должна заключаться в вопросе о том, кто виноват, а не о том, кто виноват. 
2. Свяжите знание сложных деталей с установлением справедливости. Один из самых неприятных моментов для специалистов, участвовавших в инциденте, заключается в том, что те, кто их оценивает, часто на самом деле не знают, какова их работа. Они не знают сложных деталей, им не хватает технических знаний, они неправильно понимают тонкости того, что необходимо для выполнения работы, несмотря на организацию, правила, многочисленные ограничения. Будь то руководитель, инспектор, полиция, судья, присяжные — это редко бывают «присяжные из числа коллег». Эти группы не обладают таким же глубоким знанием работы, которую они оценивают, и у них также могут быть стимулы к созданию истории, которая ставит специалиста в невыгодное положение. Поэтому убедитесь, что в процессе урегулирования последствий инцидента участвуют люди, знающие все подробности и пользующиеся доверием других специалистов. 
3. Изучите потенциал восстановительного правосудия. Возмездное правосудие фокусируется на ошибках или нарушениях отдельных лиц. Оно предполагает, что если ошибка или нарушение (потенциально) причинили кому-то вред, то и ответная реакция должна быть болезненной. Другие сотрудники организации могут отрицать системные причины, они могут даже бояться быть причастными к созданию условий для инцидента. Восстановительное правосудие, с другой стороны, предполагает, что если ошибка или нарушение (потенциально) причинили вред, то ответная реакция должна быть исцеляющей. Восстановительное правосудие признает существование множества историй и точек зрения о том, как все могло пойти не так (и как обычно все идет правильно). Восстановительное правосудие исходит из того, что люди приходят на работу не для того, чтобы плохо ее выполнять. Действительно, большинство людей готовы конструктивно работать после того, как произошел инцидент, едва не закончившийся трагедией. Восстановительное правосудие способствует диалогу между действующим лицом и окружающим сообществом (например, коллегами), а не разрыву отношений посредством санкций и наказаний. 
4. Переход от ретроспективной к перспективной ответственности. Ретроспективная ответственность подразумевает обвинение людей в прошлых событиях. Идея «привлечения кого-либо к ответственности» используется для событий, которые уже произошли. Она подразумевает какое-либо наказание, отстранение или увольнение. Неясно, чего люди надеются достичь с помощью такого рода ретроспективной ответственности, кроме, возможно, внушения чувства тревоги и сосредоточенности другим (pour encourager les autres). Но это не работает: опыт показывает, что это лишь мотивирует других быть более осторожными в отчетности и раскрытии информации. Если же мы рассматриваем чей-либо поступок как отражение организационной, операционной, технической, образовательной или политической проблемы, то ответственность может стать перспективной. Вопрос заключается в следующем: что нам следует делать с этой проблемой и кто должен нести ответственность за внедрение этих изменений и оценку их эффективности? Перспективная ответственность согласуется с новым типом мышления в области безопасности. Люди — это не проблема, которую нужно контролировать, а решение, которое нужно использовать. Перспективная подотчетность может помочь людям сосредоточиться на работе, необходимой для изменений и улучшений, и связать ожидания организации и общества с такой работой. 
5. Внедрите систему поддержки «второй жертвы». «Вторыми жертвами» являются специалисты, которые оказались вовлечены в инцидент, (потенциально) причинивший вред или смерть другому человеку (например, пассажирам, случайным прохожим), и за который они чувствуют личную ответственность. Надежные системы социальной и организационной поддержки «второй жертвы» (психологическая первая помощь, разбор инцидентов, последующее наблюдение) доказали свою критическую важность для сдерживания негативных последствий (особенно посттравматического стресса во всех его формах). Внедрение и поддержание систем поддержки требует ресурсов, но это инвестиция не только в здоровье и удержание сотрудников, но и в справедливость и безопасность. Справедливость может быть достигнута путем признания того, что специалист тоже является жертвой — «второй жертвой». Для некоторых участие в процессе расследования может придать силы. Возможность рассказать о пережитом из первых рук может быть целительной — если к этому относятся серьезно и это не подвергает «вторую жертву» потенциальной мести или другим формам опасности. Такое вовлечение «второй жертвы» является важной организационной инвестицией в безопасность и обучение. В конце концов, устойчивость «второй жертвы» и организация тесно взаимосвязаны. Жизненный опыт «второй жертвы» представляет собой богатый источник данных о том, как создается и нарушается безопасность в самом сердце организации. Эти рассказы можно интегрировать в то, как отдельный человек и организация управляют своими рисками и безопасностью. 

Путь вашей организации к «справедливой культуре» никогда не будет завершен, даже если вы разработаете программу, основанную на пяти вопросах, упомянутых выше. Справедливость, в конце концов, — это одна из тех категорий, по которым даже разумные люди могут расходиться во мнениях. То, что справедливо для одного, несправедливо для другого. Но, следуя описанным выше шагам, вы можете помочь создать атмосферу честности, заботы, справедливости и готовности учиться. Если вы это сделаете, справедливость может прийти сама собой. 

Конечно, вашей организации важна подотчетность. Но ей нужна такая подотчетность, которая поощряет обучение. Подотчетность, основанная на восстановительном правосудии, может это обеспечить. Она включает в себя рассказы людей, их истории. Она включает в себя выражение раскаяния за произошедшее и предложение способов предотвращения повторения и восстановления отношений. Восстановительное правосудие не отменяет социальных обязательств, оно не снимает с людей ответственность. Речь идёт не о «дешёвой милости». Вместо этого оно рассматривает ответственность и обучение как процессы раскрытия информации, признания вины, извинений, раскаяния и прощения. Это также означает, что отсутствие обвинений не означает отсутствие ответственности. На самом деле, обвинения означают меньшую ответственность: меньше отчётов, меньше богатых отчётов. и меньше обучения для вашей организации. 
Если вы позволите своим реакциям на неудачу и поверхностным требованиям «ответственности» помешать пониманию и извлечению уроков из неудачи, вы можете вообще никогда не узнать о самой неудаче или ее сложных деталях. Поэтому умение понимать и контролировать свои собственные реакции на неудачу имеет решающее значение для продвижения к новому взгляду. Отсюда и следующая глава. 

Book design is the art of incorporating the content, style, format, design, and sequence of the various components of a book into a coherent whole. In the words of Jan Tschichold, "Methods and rules that cannot be improved upon have been developed over centuries. To produce perfect books, these rules must be revived and applied." The front matter, or preliminaries, is the first section of a book and typically has the fewest pages. While all pages are counted, page numbers are generally not printed, whether the pages are blank or contain content.

Можно добавить следующее.
Новый взгляд предполагает поиск ошибок в системе и корректировку системы. Старый взгляд предполагает, что система работает совершенно, и нам нужно лишь найти правильных людей.

Если рассмотреть матрицу решений, то можно прийти к следующему.
Мы применяем старых взгляд. Если это правильный подход, то все хорошо. Мы наказали правильных людей, система осталась без изменений.
Если же этот подход не верен, а мы его применяем — то получается что мы наказали хороших людей, понизили мотивацию остальных. И что самое главное — мы не изменили систему. Она осталась уязвимой для подобных ошибок в будущем. 
Новый подход ищет уязвимости в системе, как можно улучшить систему. То есть, если мы правильно применяем новый подход — то система станет лучше, и станет защищенной от новых напастей.
Если же мы неправильно применяем новый подход — то мы всего-лишь потратили дополнительные ресурсы на расследование ситуации. Тут нужно понять, что если в ходе расследования мы действительно придем к выводу, что, может быть, сотрудник хотел причинить вред компании, то мы можем и должны от него избавиться. 

Если просуммировать, то что у нас получается.
Если мы применяем старых взгляд, то мы не меняем систему, а наказываем людей и демотивируем остальных.
Если принимаем новый подход — то мы потихоньку меняем систему. Мне кажется, суммарный результат от применения нового взгляда значительно лучше, нежели чем от старого.